El 7 de agosto de 1997, un vuelo de carga de rutina que llevaba carga a República Dominicana no pudo despegar desde Miami. El Douglas DC-8 se inclinó, se detuvo y se estrelló contra el suelo en el estacionamiento de un mini centro comercial, matando a las cuatro personas a bordo y a una en el suelo. Al principio, el ardiente accidente parecía ser un caso clásico de desplazamiento de carga, un problema que ha afectado durante mucho tiempo a la industria del transporte aéreo. Pero la causa resultó ser más compleja y más siniestra. Al sumergirse en la secuencia de eventos que llevaron al accidente, los investigadores desentrañaron una cadena de errores de comunicación y decisiones imprudentes que pusieron el centro de gravedad del avión demasiado atrás, y descubrieron que Fine Air y su contratista Aeromar habían estado tratando de ocultar la verdad. Ante los ojos de la NTSB.
Fine Air era una aerolínea de carga con base en el Aeropuerto Internacional de Miami, desde la cual realizó vuelos regulares por primera vez en 1994. Fundada por el empresario J. Frank Fine, la aerolínea transportaba materias primas y otros bienes entre el sur de Florida y varios destinos de América Latina utilizando un flota de Douglas DC-8 anticuados y un Lockheed L-1011 Tristar. Fine Air se convirtió rápidamente en la más grande de las muchas aerolíneas de carga que operan desde Miami, y en 1997, bajo el liderazgo del hijo de Fine, Barry, la aerolínea ingresó al mercado de valores como una empresa que cotiza en bolsa. En su oferta pública inicial el 6 de agosto, los inversores invirtieron 123,3 millones de dólares en Fine Air, una decisión de la que se arrepentirían en cuestión de horas.
En un mini-centro comercial cercano especializado en hardware y electrónica, compradores y automovilistas vieron el avión que se acercaba y huyeron para salvar sus vidas. Con la nariz 23° grados hacia arriba y una inclinación hacia la derecha de 20° grados, el DC-8 se estrelló de cola en un campo más allá del final de la pista. El fuselaje se estrelló contra el suelo y se deslizó hacia adelante 160 metros, atravesando los seis carriles de Northwest 72nd Avenue antes de detenerse en el estacionamiento del mini centro comercial. El Avión destrozado exploto en el impacto, enviando una enorme bola de fuego sobre el distrito comercial en el oeste de Miami.
Los servicios de emergencia, que llegaron al lugar en dos minutos, se enfrentaron a un caos total. La gente por las calles, deambulando en estado de shock mientras los bomberos abordaban el incendio y trataban de evitar que se propagara a los edificios cercanos. Las llamas habían engullido los restos del DC-8, así como los restos de al menos 12 autos en el estacionamiento, y la conflagración tardó 30 minutos en extinguirse por completo. Milagrosamente, ningún automóvil circulaba por ese tramo de la Avenida 72 del Noroeste en el momento del impacto; por pura coincidencia, las luces en ambos extremos de la cuadra estaban rojas, dejando la calle inusualmente vacía.
Desafortunadamente, no todos lograron escapar. Los equipos de emergencia encontraron que las cuatro personas a bordo del DC-8 murieron en el impacto, junto con un cliente del mini-centro comercial que murió aplastado dentro de su automóvil estacionado. Además de las muertes, los daños en las calles, automóviles y negocios adyacentes costaron casi $ 1 millón.
Las imágenes de las cámaras de seguridad del proceso de carga finalmente proporcionaron el eslabón perdido. El video reveló detalles críticos que los dos supervisores de carga habían ocultado a la NTSB en sus entrevistas iniciales. Ahora que la NTSB tenía el video, El supervisor de Aeromar explicó exactamente cómo se movió la carga hacia atrás para dejar espacio para el palé que era demasiado grande y afirmó que el supervisor de Fine Air les había ordenado que hicieran esto. El supervisor de Fine Air lo negó, afirmando que nunca le dijo a nadie que moviera los pallets hacia atrás, y que el supervisor de Aeromar era el responsable. Los dos supervisores, que antes habían tratado de guardar silencio, ahora se habían arrojado el uno al otro debajo del autobús. Aunque las imágenes de seguridad del día del accidente mostraban a los supervisores enzarzados en una acalorada discusión, el video no incluía sonido. y la NTSB no pudo determinar a quién se le ocurrió el plan mortal. Los cálculos mostraron que, de hecho, fue este cambio, en combinación con el exceso de peso, lo que provocó que el avión se inclinara demasiado abruptamente en el despegue.
- Por Redaccion Flight Magazine 28
Al día siguiente, Fine Air tenía programado transportar una carga de 40.000 kilogramos de denim crudo a Santo Domingo, capital de República Dominicana, en nombre de la empresa de transporte dominicana Aeromar (con quien Fine Air había firmado un contrato de arrendamiento con tripulación). El envío de mezclilla llegó al area de carga de Fine Air en el Aeropuerto Internacional de Miami en algún momento después de las 3:00 de la mañana, momento en el que Aeromar planeaba cargarlo en un Fine Air DC-8 programado para salir a las 9:31. Pero había un problema desde el principio: el avión que se suponía iba a operar el vuelo se había retrasado. A pedido de Aeromar, Fine Air voló en otro DC-8 desde Puerto Rico para reemplazarlo.
Mientras tanto, el personal de Aeromar pesó la carga y un “seguidor de vuelo” de Fine Air (a los efectos de este artículo, lo mismo que un despachador), utilizó esta información para armar una hoja de peso y balance de carga para el vuelo. Debido a que cada avión tiene un peso máximo de despegue permitido y debe tener un centro de gravedad cuidadosamente equilibrado, esta información es importante para garantizar que el avión pueda despegar. El centro de gravedad, es el punto en el que teóricamente se equilibraría el avión si lo sostuvieras con la yema del dedo, debe estar a cierta distancia de la línea central de las alas. La posición del centro de gravedad (CG) se mide como un porcentaje (MAC) ,o el ancho promedio del ala, basado en su distancia desde el extremo delantero del MAC. Entonces, un centro de gravedad ubicado al 30% del camino a lo largo del MAC en una dirección hacia atrás se indica como un "CG en popa del 30% MAC". En el DC-8, el límite de popa CG, o la posición popa más lejana permitida del centro de gravedad, era 33,1% MAC. Si el centro de gravedad estuviera más a popa que esto, el avión podría cabecear incontrolablemente al despegar.
En la Fotografía se puede apreciar la hoja original de carga del vuelo
El seguidor de vuelo de Fine Air que preparó la hoja de carga inicialmente basó sus cálculos en el DC-8 que originalmente estaba programado para realizar el vuelo. Le entregó la hoja de carga al guardia de seguridad de Aeromar a cargo del envío, y luego se enteró de que la aeronave había sido cambiada. Las variaciones menores en la configuración de la aeronave significaron que este avión pesaba un poco más vacío que el original, y para mantenerlo por debajo del peso máximo de despegue permitido, sería necesario retirar 454 kilogramos de carga. El seguidor del vuelo llamó a un guardia de seguridad de Aeromar (que no estaba a cargo de este envío) y pidió que se retirara la carga. El guardia de seguridad llamó a su supervisor, quien le dijo que retirara el peso del balance y que ordenaría el retiro real de la carga cuando llegara al trabajo. Al parecer, esto nunca sucedió. Aunque el peso extra se eliminó de la hoja de carga, no se eliminó del avión.
Sin embargo, ese no fue el único problema con el peso del avión. El seguidor de vuelo de Fine Air, en sus cálculos, no tuvo en cuenta el hecho de que la medición de Aeromar del peso de la carga no incluía las paletas o la red. Esto habría agregado casi 2.000 kilogramos al peso del envío. La combinación de este error y la imposibilidad de retirar la carga adicional significó que el avión excedió su peso máximo de despegue permitido en aproximadamente 2.400 kilogramos.
Después de que se cargó y aseguró toda la carga el 7 de agosto, la tripulación de vuelo llegó para llevar el avión a Santo Domingo. Cuatro personas abordaron el avión: el Capitán Dale "Patrick" Thompson, el Primer Oficial Steven Petrosky, el ingeniero de vuelo Glen Millington y el guardia de seguridad de Aeromar asignado al envío. Los pilotos recibieron una copia de la hoja de carga y el ingeniero de vuelo Millington realizó las comprobaciones previas al vuelo. Aunque se suponía que debía revisar todas las tarimas de carga, las prácticas de carga de Fine Air a menudo hacían imposible caminar junto a las tarimas en la bodega de carga, por lo que nunca vio nada detrás de la posición 3. El cambio en las posiciones de las tarimas, que no estaba indicado en la hoja de carga, no fue detectado.
A Menudo Los pilotos usan el centro de gravedad calculado y el peso bruto para determinar qué control de vuelo y ajustes de potencia del motor serán necesarios para el despegue. Antes del despegue, los pilotos colocan (o “compensan”) el estabilizador horizontal en una posición de morro hacia arriba para que el avión se “estabilice” en un ascenso sin la aplicación constante de grandes presiones en la columna de control. La posición exacta del estabilizador depende de la ubicación del centro de gravedad de la aeronave. Un CG más a popa produce naturalmente un mayor movimiento de inclinación hacia arriba y reduce la cantidad de compensación del estabilizador necesaria para lograr el ángulo de ascenso deseado. La hoja de carga indicaba un CG en popa del 30% MAC y un ajuste de ajuste del estabilizador correspondiente de 2,4 unidades de morro hacia arriba. Sin embargo, el CG real de al menos 32,8% MAC habría requerido un ajuste de ajuste de no más de 0,9 unidades boca arriba.
Finalmente A las 12:35 pm, el vuelo 101 de Fine Air recibió autorización para despegar de la pista 27R del Aeropuerto Internacional de Miami. Todo parecía normal mientras el DC-8 aceleraba por la pista, hasta que llegó el momento de girar el morro hacia arriba para despegar. Tan pronto como el capitán Thompson mencionó "rotar" y el primer oficial Petrosky levantó su columna de control, el avión comenzó a subir mucho más abruptamente de lo esperado. “Despacio, despacio, despacio, despacio”, dijo Thompson, lo que hizo que Petrosky soltara los controles por un segundo.
Pero el avión siguió subiendo.
- "¿Que esta pasando?" Preguntó el Primer Oficial Petrosky.
"wow", dijo el Capitán Thompson. Ambos pilotos empezaron a intentar empujar el morro hacia abajo, pero este se mantuvo peligrosamente alto. En ese momento, parecieron darse cuenta de que había un problema con el ajuste de compensación, y Petrosky comenzó a tratar frenéticamente de ajustar la punta de compensación hacia abajo usando la rueda de compensación manual en la consola central de la cabina. Pero ya era demasiado tarde. Con un ángulo de inclinación tan pronunciado, el avión perdió velocidad rápidamente y se acercó a una pérdida. El Stick shaker se activó, advirtiendo de la entrada en pérdida inminente, mientras los pilotos luchaban por controlar su avión peligrosamente descentrado.
El avión comenzó a descender porque perdió sustentación y se detuvo. Una alarma automatizada de la aeronave alerto: "Demasiado bajo, terreno Ascienda".
“Oh, maldicion”, dijo Thompson, cuando la advertencia de proximidad al terreno comenzó a sonar - “¡Terreno demasiado bajo! ¡Terreno!" En ese punto, el ángulo de ataque extremo del DC-8 interrumpió el suave flujo de aire hacia los motores, y el motor número cuatro comenzó a aumentar, enviando ráfagas de llamas por el tubo de escape. alarmas del terreno y panico inundaron la cabina.
"Algo - ¿qué está pasando?" Gritó el primer oficial Petrosky. No hubo respuesta. La última exclamación del primer Oficial Petrosky, - "¡Oh, no!", fue el último sonido capturado en la grabadora de voz de la cabina (CVR).
Desafortunadamente, no todos lograron escapar. Los equipos de emergencia encontraron que las cuatro personas a bordo del DC-8 murieron en el impacto, junto con un cliente del mini-centro comercial que murió aplastado dentro de su automóvil estacionado. Además de las muertes, los daños en las calles, automóviles y negocios adyacentes costaron casi $ 1 millón.
La Investigación y El Informe Final
Los investigadores de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte llegaron al lugar del accidente en cuestión de horas y se dispusieron a tratar de descubrir la causa. Sin embargo, un descubrimiento sorprendente inicialmente los envió por una línea de investigación que resultó no tener nada que ver con por qué se estrelló el avión. La NTSB recuperó 60 de las 85 cerraduras de "garra de oso" que estaban destinadas a mantener las paletas en su lugar, y 57 de ellas parecían haber sido desbloqueadas en el momento del accidente. Esto sugirió que la carga podría no haberse asegurado correctamente y podría haberse movido durante el despegue, lo que provocó que el avión se inclinara abruptamente. Pero las entrevistas con el personal de Aeromar mostraron que este no era el caso: si bien era cierto que la mayoría de las cerraduras se dejaban abiertas, las cerraduras de las paletas 1, 3 y 18, las únicas que tenían espacio para deslizarse hacia atrás, estaban correctamente comprometido. Como se vio despues, Los cargadores de carga de Aeromar no parecían comprender la importancia de bloquear toda la carga, y solo bloquearon las paletas 1 y 3 porque el ingeniero de vuelo podía verlas y les pedía que recargaran la carga si notaba que estaban desbloqueadas. Entonces, si bien la carga no pudo haberse movido, estaba claro que algo andaba muy mal con la forma en que Aeromar y Fine Air manejaron el proceso de carga.
Un análisis de los datos de vuelo y la hoja de carga mostró que si el centro de gravedad, el peso bruto y la configuración de ajuste indicados en la hoja eran correctos, entonces el avión no debería haber tenido ningún problema para despegar. Al examinar a los pilotos, la NTSB descubrió que ningunos eran aviadores "perfectos": todos tenían registros irregulares plagados de violaciones y deficiencias. Pero la grabación de voz de la cabina mostró sin lugar a dudas que siguieron la configuración de ajuste especificada, y no se pudo encontrar evidencia de que hicieran algo mal.
La atención se dirigió luego a la hoja de carga en sí. A lo largo de una serie de entrevistas, comenzaron a surgir importantes discrepancias. Una falta de comunicación significó que el exceso de carga extraído de la hoja de carga no se sacó del avión. Y una entrevista con un vicepresidente de Aeromar reveló que la medición del peso de la carga no incluía las tarimas ni el embalaje. Nuevos cálculos mostraron que estos errores dejaron al avión con un sobrepeso significativo. Pero eso no fue suficiente para causar el accidente por sí solo, ya que las pruebas del simulador mostraron que el avión aún podía despegar normalmente incluso si excedía su peso máximo de despegue en 2.400 kilogramos.
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